Poliomyelitida - jaký druh nemoci, příčiny, znaky, projevy u dětí, terapie a komplikace

Doslova je choroba překládána jako zánět šedé hmoty míchy. Patologie je již dlouho známa, poprvé byla zmíněna v 14-16 století před naším letopočtem. Patří do kategorie akutních infekčních onemocnění. Příčinným faktorem onemocnění je poliovirus, který postihuje šedou hmotu míchy, zřídka - buňky mozkového kmene a subkortikální jádra cerebellum. Znamením je změna reflexů šlach, poškození nervového systému s vývojem pomalé parézy a paralýzy způsobené poruchami motorických neuronů, emoční labilitou.

Co je poliomyelitida

Při této chorobě v medicíně se rozumí akutní vysoce nákazlivé infekční onemocnění vyvolané virem, který způsobuje záněty a dystroficko-nekrotické změny nervových buněk míchy. V budoucnu z důvodu jejich zničení svaly ztrácejí svůj tón a mohou atrofovat: častěji deltové, trichy svaly předloktí a nohou, zřídka - dýchací a na kmeni. Do poloviny minulého století došlo k vypuknutí poliomyelitidy. Dnes je to jen sporadicképřípadů způsobených masovou imunizací dětí.

agens poliomyelitidy

Onemocnění vyvolává tři antigenní typy polyoviru - I, II a III. Patří do rodiny pikornavirů a rodu enterovirusů. Názvy sérovarů polyoviru jsou následující:

• I - Brunhilda (objevil se z opice s takovou přezdívkou);
• II - Lansing (zvýrazněno ve městě s podobným názvem);
• III - Leon (měli nemocného chlapce jménem Macleon).

Největším nebezpečím je první typ. To způsobuje asi 85% případů polyovirových onemocnění. Díky odolnosti vůči vnějšímu prostředí je možné jej skladovat ve vodě po dobu 100 dní a při vyprazdňování až do šesti měsíců. Virus je náchylný k mrazu nebo sušení, působení antibiotik a trávicích šťáv. Příčinná látka má cytopatogenní účinek. Umírá pouze při zahřátí, zahřívání, ozařování ultrafialovými paprsky, ošetření dezinfekčním roztokem, například formalinem nebo chloramínem.

Doba inkubace

Špičková distribuce choroby nastává na konci léta a začátku podzimu. Inkubační doba je 7-12 dní. V této době dochází k reprodukci viru v lymfatických formacích hltanu. Polio je častěji diagnostikováno u dětí a dospívajících. Infikované děti od šesti měsíců do pěti let. V současné době jsou zaznamenávány jednotlivé případy morbidity. Často souvisí s nedodržováním stanovených podmínek očkování dítěte. Toto všechno snižuje procento imunitní vrstvy, kvůli níž kmeny "divokých" virů v Číněpříroda nadále cirkuluje.

Klasifikace druhů onemocnění

Poliomyelitida je vážné onemocnění, které má několik forem a druhů. Klasifikace je přiděluje na základě různých kritérií. Jedná se o druh nemoci, stupeň jeho závažnosti a povahu kurzu. Každý z nich je charakterizován určitými příznaky a úrovní nebezpečí. Obecně platí, že jakákoliv forma onemocnění prochází několika stadii:

1. Prepalitické. Trvá to asi 3-6 dní. Po každých 2 - 3 dnech je možná horečka. Navíc jsou pozorovány příznaky příznaků horních cest dýchacích: bolest v krku, křečovitost nosu, nemrtvosti, suchý kašel. Možná dyspepsie, myalgie, migréna.
2. Paralytický. Trvá několik dnů až 2 týdny. V této fázi dochází k paralýze a parezi. Teplota se už nezvyšuje, příznaky intoxikace jsou také sníženy. V závislosti na úrovni poškození struktur míchy se lokalizace parézy a paralýzy liší. Po 10-14 dnech je pacient charakterizován křehkostí a jinými příznaky svalové atrofie, které vznikají v důsledku nedostatečné inervace.
3. Obnova. Může trvat až několik let. Nejrychlejší návratnost se zaznamenává během prvních 6 měsíců. Pokud jsou svalové tkáně hluboce ohromeny, pak jsou za jejich smrt odpovědné motorické neurony v míchu. To znemožňuje proces obnovy.
4. Zbytkové. Jedná se o fázi zbytkových událostí. Je charakterizována trvalou letargickou paralýzou, kontrakcí, svalovou atrofií, osteoporózou adeformace kostí. Po přenášené nemoci vyvine člověk imunitu vůči homolognímu typu viru. Ve 30% případů je postižení.

Podle typu

Na základě tohoto kritéria se typy liší v závislosti na tom, zda nervový systém postihuje nebo ovlivňuje onemocnění. První skupina zahrnuje následující formuláře:

1. Inparparta. To je zdravé zvonění. Nemoc se nevykazuje, není diagnostikována. Onemocnění lze odhalit pouze při virologickém vyšetření.
2. Abortivní (viscerální). Přichází s obecnými příznaky infekční nemoci. Neurologická symptomatologie chybí. Pacient si stěžuje na bolesti hlavy, kašel, kýchání, nevolnost, zvracení, bolest břicha. Stát je v normě za 5-7 dní.

Poliomyelitida s porážkou nervového systému je nesrovnatelná a paralytická. První skupina zahrnuje meningeální formu, ve které virus postihuje serózní membrány mozku. Onemocnění pokračuje typem serózní meningitidy. Tato forma je charakterizována zvracením, silnými bolestmi hlavy, horečkou. Stuha okcipitálních svalů není tak výrazná, hyperreflexie šlachy chybí. Onemocnění trvá 3-4 týdny po začátku. K paralytickým formám polyhydren jsou:

1. Páteř (krční, hrudní, bederní). Je charakterizován změnami svalové slabosti a bolesti, celkovou nebo částečnou paralýzou, doprovázenou disociací bílkovinných buněk, slabě exprimovanou cytózou. Porážka je symetrická. Někdy dochází k paralýze jednotlivých svalů po celém těle- asymetrická forma. Vyjadřují paraplegie, tetraplegie, hemi-syndrom, monoparéza.
2. Bulbarna. Je doprovázena poškozením respiračních orgánů, poruchami řeči, polykáním, kardiovaskulární aktivitou.
3. Pontian. V této podobě dochází k úplné nebo částečné ztrátě výrazů obličeje, kocovině jednoho z úhlů koutek, lagophthalmu. Důvodem je paréza nebo paralýza nervového obličeje.
4. Smíšené. Tito zahrnují bulbospirinal, pontoospinal, pontoobulbospirinal formy. Odlišují se v projevování příznaků několika typů lézí polyoviru.

Podle závažnosti

Vzhledem k závažnosti intoxikace a motorických poruch existuje několik stupňů závažnosti poliomyelitidy. Hlavní jsou:

1. Snadné. U mnoha pacientů tato nemoc nevykazuje žádné známky. Pak mluvíme o asymptomatické formě polyoviru. Ke světle lze zahrnout neúspěšný a nepopsaný typ.
2. Mírně závažné. Je charakterizován příznaky intoxikace. Mediocretyp je považován za neparalytickou meningeální poliomyelitidu.
3. Těžké. Při výrazné intoxikaci na pozadí motorických poruch dochází k paralytické formě. Některé změny mohou být nevratné kvůli smrti neuronů míchy.

Podle povahy choroby

Podle tohoto kritéria se rozlišují pouze dvě formy poliomyelitidy. Může mít hladký průběh, tj. Bez bakteriálních nebo jiných komplikací, nebo bez močení, pokud jsou k nemoci přidány sekundární infekcedochází ke zhoršení chronických patologií. Příkladem důsledků je nahrazení mrtvých buněk žaludkem a jizvami. Lékařství je individuálně považováno za postvasktsionalnoy komplikace. Jedná se o paralytickou poliomyelitidu spojenou s vakcínou.

Příčiny infekce

Infekce je způsobena jedním ze tří kmenů polyoviru. Jeho zdrojem jsou nemocní lidé nebo nositelé viru. Mezi rizikové faktory pro vývoj poliomyelitidy patří:

• špatná odpadní voda;
• velký zástup lidí;
• velké migrační toky ze střední a střední Asie;
• absence masové specifické prevence;
• nedostatečné hygienické dovednosti u dětí;
• nezmrazená zelenina, ovoce a jiné infikované produkty;
• používání kontaminované vody, koupání v kontaminované vodě;
• nedodržování pravidel osobní hygieny (vzácné umývání rukou);
• domácí mouchy.

Jak bylo předáno

Osoby s nevhodnou formou patologie nebo nespecifickými projevy bez známky poškození nervového systému jsou zvláště nebezpečné. Mnoho lidí se může z těchto lidí infikovat, protože nejsou vystaveni izolaci. Hlavní způsoby infekce poliomyelitidou jsou následující:

1. Fekální-orální. Infekce nastává prostřednictvím produktů inseminovaných patogenními mikroorganismy. Nosiči infekce jsou mouchy. Proto je v tropických zemích tato nemoc zaznamenána po celý rok a v mírném podnebí - v létě nebo na podzim.
2. Odvzdušnění. Virus nebo špatnýPřidejte vírové částice, když kýcháte, kašle, mluvit spolu s výkaly. Tato cesta infekce je nebezpečnější v podmínkách blízkého kontaktu a pouze v rané fázi onemocnění.
3. Kontakt. Infekce nastane, když se dotýkáte předmětů pro domácnost nebo jiných věcí, které zanechaly virové částice. Kontakt sám o sobě nepředstavuje zvláštní nebezpečí, ale pokud nedojde k hygieně, virus se může dostat do sliznic úst.

Primární replikace viru se vyskytuje v lymfa-epiteliálním tkáni orofaryngu, střeva, lymfatických uzlin, slezinných plaků. Pomocí hematogenních a lymfatických cest dosáhne sleziny, jater, kostní dřeně. Virus vstupuje do nervových buněk podél axiálních válců autonomního nervového systému nebo přes hematoencefalickou bariéru. Jakmile je vtělena, porušuje syntézu proteinů a nukleových kyselin. Na tomto pozadí existují:

• perivaskulární infiltrace z gliových buněk a neutrofilů;
• destruktivní a dystrofické změny, které mohou vést k úplné smrti neuronů;
• paralýza a pareze, pokud je část nervových buněk zničena při zesílení míchy.

Symptomy poliomyelitidy

Každá forma infekce poliovirusem je symptomatická. Když paralyzují paréza nebo paralýza. U jiných forem jsou charakteristické příznaky intoxikace. Mezi obecné příznaky onemocnění patří:

• horečka;
• vyrážka;
• močová porucha avyprázdnění;
• katarální jevy;
• parestézie, bolesti svalů;
• kolísání krevního tlaku;
• dušnost, dušnost;
• pocení;
• paralýza, paréza;
• porušení fonlace, problémy s polykáním;
• paralýza obličejového nervu;
113) meningeální syndrom;
• necitlivost končetin;
• cyanózy.

Nevhodná forma

Takzvaná forma zdravého nosiče polyoviru, ale s tělem se rozvíjí imunita. Její nebezpečí spočívá v tom, že nevykazuje žádné příznaky. Z tohoto důvodu lze detekovat pouze po speciální diagnóze. Kvůli složitosti detekce je nepůvodní forma důležitá v epidemiologii poliomyelitidy.

Abortivní forma

Vyskytuje se se symptomy charakteristickými pro akutní respirační virové infekce. Na pozadí příznaků nedostatku horních cest dýchacích existuje mírná střevní dysfunkce. Úplné zotavení se uskuteční za 3-7 dnů. Během onemocnění se pacient stěžuje na následující příznaky:

1. Bolest, sucho v krku. Udělat nepohodlí, ale není příliš výrazný. Po přidání sekundární infekce je možný výskyt purulentních ložisek.
2. Zvracení, nevolnost. Související s jídlem se proto často objevují po něm.
3. Vyjádřené pocení. Je zaznamenáno v oblasti krku a pokožky hlavy, což naznačuje porážku autonomního nervového systému.
4. Zvýšená teplota. Předchází jí zimnice. Dále teplota stoupá na 38-38,5 stupňů.
5. Bolest břicha. Má jinou lokalizaci, na soběbolestný charakter.
6. Kýchání. Existuje mírné nazální kongesce, vodní výtok.

Meningeální

Impress serózní membrány mozku, takže tok připomíná serózní meningitidu. Onemocnění trvá přibližně 3-4 týdny, projevující se všeobecnými příznaky infekce a následujícími příznaky:

1. Ostré bolesti hlavy. Je velmi silná, má jinou lokalizaci a nezhoršuje se ani v klidu ani po užívání analgetik.
2. Zvracení. Není spojeno s jídlem, přináší úlevu ani po útoku.
3. Znovuzískání okcipitálních svalů. Detekován pasivním pohybem hlavy dopředu. Pokud se brada nedotýká hrudníku, znamená to podráždění membrán.
4. Kernigův příznak. Ukazuje se při ohýbání nohou v kolenním a kyčelním kloubu v pravém úhlu. Při dalším rozšiřování se projevuje akutní bolest a pozoruje se reflexní kontrakce kyčelních svalů.

Paralytický

Tato forma je u ostatních méně častá a je považována za nejnebezpečnější z důvodu možných komplikací. Vzhledem k míře postižení centrální nervové soustavy se paralytická poliomyelitida může vyskytovat v následujících typech:

1. Spin. Je doprovázena letargickou traumatickou periferní paralýzou, atonií, arrexií a svalovou atrofií. Asymetricky pokrývají končetiny, které odlišují polyovirus od polyradikuloneuritidy, kdy dochází k paralýze v distálních částech.
2. Boulevard. Nejnebezpečnější typ poliomyelitidy, která postihuje kmenmíchu Výsledkem je narušení řeči a polykání, přetížení nosu, dušnost, psychomotorická agitace, generalizovaná hypotonie, hemodynamické poruchy. Bez řádné pomoci může bulbární paralýza vést k smrtelnému výsledku za 2-3 dny.
3. Pontoon. Při ztrátě napodobujících pohybů není doprovázena bolestmi faciálního nervu. Poruchy vnímání chuti a výrazné slzení nejsou také pozorovány.
4. Smíšené. To je doprovázeno několika příznaky, které jsou charakteristické pro různé formy poliomyelitidy.

Diagnóza onemocnění

Poliomyelitida je závažné onemocnění, proto vyžaduje povinnou léčbu. Odpovídající léčba je předepsána lékařem infekční choroby po správné diagnóze. Je založen na laboratorním výzkumu. V prvním týdnu infekce se objevuje poliovir při výtoku nosohltanu a v druhém ve stolici. Detekce patogenu v mozkomíšním moku je extrémně vzácná. První je obecný krevní test, který pomáhá detekovat zvýšené ESR, což je charakteristické pro zánět v těle.

Laboratorní testy

Hlavní význam při diagnostice poliomyelitidy jsou laboratorní testy. Používají se jednoduché i speciální analýzy. První skupina studií znemožňuje přesně diagnostikovat, ale mohou dokonce podezřívat poliomyelitidu i v rané fázi. Přesnější jsou speciální techniky, jako například:

1. Analýza imunoenzymu. To se objevuje při detekci antigenů viru v louhu nebovýkaly
2. Virologická analýza. Během 2 dnů se vyšetřují výkaly pacienta a louhy na přítomnost viru v biologických kulturách. Za tímto účelem je léčivý filtr pacienta ošetřen antibiotiky a pak infikován kulturou buněk FEC.
3. Serologická metoda nebo retrospektivní diagnostika. Spočívá v určení neutralizační reakce (RN) a vazby komplementu (RS). Pomáhají detekovat protilátky polioviru v játrech a krvi. Analýza se provádí pomocí barevného testu. Ve dvojicích krevního séra pomáhají detekovat protilátky.

Metody IFA a RSC

Enzymatická analýza - moderní typ laboratorního testování, který detekuje krev v přítomnosti specifických protilátek nebo antigenů viru. V důsledku toho je možné nejen identifikovat nemoc, ale také určit fázi. Analýza poskytuje kvantitativní a kvalitativní výsledky. Klíčové charakteristiky imunoanalýzy:

• Krev pro výzkum se odebírá z loketní žíly na nosu;
• před analýzou je nutné informovat lékaře o předchozích lécích;
• během studie se pacient cítí jako normální biochemický test;
• výsledek může být dosažen do 24 hodin po skončení studie;
• Detekce vysokých titrů IgM naznačuje přítomnost infekce v těle.

Důležitá role v diagnostice hraje a doplněk vazby (RSK). Jedná se o sérologický způsob studia se stejnou citlivostí, která je charakteristická pro srážení,neutralizace a aglutinace. Během studie se používají dva systémy antigen-protilátka: první je specifická, druhá je indikativní. Pro analýzu se používají 5 složek:

• indikátorová tělesa (králičí hemolyziny);
• diagnostikovaný antigen;
• diagnostické protilátky;
• indikátor antigenu (ovčí červené krvinky);
• .

Po interakci antigenu a protilátek je komplement vázán, ale vzniklý komplex může být detekován vizuálně. Pro indikaci se používá hemolytické sérum. Citlivuje červené krvinky k působení komplementu, v jehož přítomnosti dochází k jejich lýze (hemolýze). Pokud tomu tak není, pak antigen odpovídá protilátce - pozitivní výsledek. V opačném případě neexistuje shoda, což znamená negativní odpověď.

Diferenciální diagnóza metodou PCR

Metoda polymerázové řetězové reakce (PCR) se používá k určení, zda virus patří do vakcíny nebo "divokého" kmene. Toto je experimentální studie molekulární biologie. Jeho účinkem je významné zvýšení malých koncentrací určitých DNA fragmentů v biologickém materiálu. Jako poslední použijte cerebrospinální tekutinu, vymytí nosohltanu nebo stolicí. Analýza pomáhá detekovat mikroby i při nízkých úrovních jejich DNA.

Vyšetření mozkomíšního moku a bederní punkce

Diagnostickou a terapeutickou hodnotou pro detekci poliomyelitidy je lumbální punkce. To je zvláštní postupzkoumá mozkomíšní moč. Pro její plot se punkce provádí v bederní části. Pacient je v poloze ležet na boku nebo sedí silně nakloněný dopředu. Po dezinfekci a anestezii místa vpichu mezi 3 a 4 nebo 2 a 3 obratle je do dolní části zad vložena dlouhá jehla. Sbírá asi 5-10 ml mozkomíšního moku. Vyšetřuje se pro obsah bílkovin, glukózy, leukocytů-neutrofilů a patogenů nebo buněk.

Léčba poliomyelitidy

Medicína stále nemůže nabízet specifickou antivirovou léčbu pro poliomyelitidu. Používá se pouze symptomatická terapie. Pacient potřebuje hospitalizaci. Aby se zabránilo vzniku komplikací v kostech a kloubech, měl by být pacientovi poskytnut úplný odpočinek. K odstranění určitých příznaků užívání nemoci:

• analgetická a protizánětlivá léčiva;
• trankvilizéry;
• vitamíny;
• dýchací analeptiky;
• dehydratační přípravky;
• výživu pomocí nasogastrické sondy s dysfágií;
• umělá ventilace plic s paralýzou respiračních orgánů.

Paralyzované končetiny by měly být správně vybrány. Nohy jsou rovnoběžné, kolena a kyčelní klouby se mírně ohýbají. Za tímto účelem jsou pod nimi umístěny měkké válce. Aby nohy byly kolmé k nohám, jsou fixovány pomocí hustých polštářů položených pod nohama. Ramena by měla být ohnutá v úhlových kloubech o 90 stupňů a zředěna po stranách.

Během regenerace jsou pacienti prezentovániléčebná tělesná výchova, masáže a fyzioterapie. Po 1,5-2 měsících je nutné začít s nošením boty s posilovačem. Důležitou podmínkou pro rehabilitaci je pozorování ortopedem. Po úplném zotavení by měl pacient dostávat pravidelnou lázeňskou léčbu. Se zbytkovými účinky se provádí ortopedická operace ve formě:

• svalnatý plastik;
• chirurgická korekce skoliózy;
• tenomyotomie;
• tenodesis;
• artróza a artróza kloubů;
• resekce a osteotomie kostí.

U dětí

Mladí pacienti na léčbu jsou v nemocnici pro infekční pacienty. Léčba v nich je komplikovaná, protože onemocnění může být doprovázeno intersticiální myokarditidou, plicní atelectázou, pneumonií, gastrointestinálním krvácením. Obecně je léčba rozdělena do několika stádií v závislosti na stádiu onemocnění:

1. Předsednictvo. Pro usnadnění průběhu onemocnění je zapotřebí přísný odpočinek. Na tomto pozadí se jim podává antipyretikum, analgetika, hypnotika, antihistaminika a sedativa. Proti meningeálním příznakům používejte dehydratační léčbu diuretiky, jako je lasix, síran hořečnatý, roztok glukózy.
2. Paralytický. Aby nedošlo k časné kontrakci a deformaci končetin, je nutné je umístit do správné polohy. Ortopedická léčba je doprovázena použitím léků proti bolesti, tepelných postupů. Když je dech přerušenýPacient je umístěn na oddělení resuscitace.
3. Obnovovací. Začíná s 3-4 týdny onemocnění. Zotavení je zajištěno podáváním léků, které stimulují přenos nervových impulzů v synapsech a neuromuskulárním vedení. Fyzikální procedury jako parafín, bahno a léčivé lázně jsou povinné.
4. Zbytkové. Doprovází ji masáž, fyzioterapie, lékařská gymnastika a mechanoterapie. V případě potřeby se provádí ortopedická chirurgie.

U dospělých

Léčba onemocnění u dospělých se provádí podle stejného schématu. Virus poliomyelitidy vyžaduje kompatibilitu v prvních 2 týdnech odpočinku v lůžku, protože v této době může dojít k paralýze. Aby se snížilo riziko jejich vývoje, musí pacient omezit motorickou aktivitu. Následující kategorie drog pomáhají zmírnit příznaky onemocnění:

• Nesteroidní protizánětlivé léky - Diclofenac, Ibuprofen, Movalis;
• nootropika - Piracetam, Encephobol;
• s meningeální formou - síran hořečnatý a diuretikum;
• vitaminy skupiny C a B;
• léky proti bolesti - Spasmolgon;
• antidepresiva - sertralin, fluoxetin, paroxetin;
• trankvilizéry - diazepam.

Prevence a očkování

Preventivní opatření jsou zaměřena na prevenci epidemií této nemoci. Jsou rozděleny na nespecifické a specifické. První skupina zahrnuje robustní postupy a zvýšenou odolnost proti infekcím. K tomuto účelu použijte kalení, správněPotraviny a včasné rehabilitace chronické infekční ohniska a pravidelné cvičení. Specifickou prevencí poliomyelitidy je včasné očkování v dětství, které se provádí podle následujícího schématu:

• první postup - ve věku 3 měsíců, tedy jako před transplacentární imunitou získanou při narození;
• další - 2 vícekrát s intervalem 45 dnů (ve 4,5 a 6 měsících);
• revakcinace - v 18 a 20 měsících, ve věku 7 a 14 let.

Inaktivovaná vakcína proti obrně (IPV)

První dva stupně imunizace se provádějí za použití inaktivované vakcíny, která se vstřikuje injekcí do stehna nebo hýždí. Lék je suspenze zabitých, tj. Životaschopných virových částic poliomyelitidy. Podává se subkutánně nebo intramuskulárně dětem mladším 1 roku nebo osobám s narušenou imunitou. Schéma očkování: po 3, 4, 5 a 6 měsících od narození. Komplikace se vyskytují velmi zřídka - přibližně 0,01% případů.

Mezi nežádoucí účinky pozorované střevní dysfunkce, porucha židle, návaly, vyrážka jednoduché, infiltraci, zarudnutí v místě vpichu, vaktsynoassotsyyrovannыy obrně. Revakcinace je nutná každých 5-10 let. Kontraindikace k podání této vakcíny zahrnují snížení hemoglobinu a citlivost na:

• polymyxin;
• streptomycin;
• neomycin.

Vakcína proti perorální obrně (OPV)

Je kapalná forma přípravku pro orální podání, jinak - kapky z poliomyelitidy. Neobsahujízabitý a živý atenuovaný polyovirus. Kapky jsou vhodné pro druhou a třetí vakcinaci a revakcinaci zdravých nebo vysoce rizikových infekcí dětí s poliomyelitidou. Používejte kapky pro perorální podání. V důsledku aplikace na území Ruska každoročně existuje 12-16 případů nedbalé paralýzy. Kontraindikace pro použití jsou imunodeficience. Možnosti použití živé vakcíny:

• po prvních třech měsících očkování, pokud existuje vysoké riziko infekce neopracovanými dětmi;
• v jiných případech - pouze pro revakcinaci.

Videa

Informace uvedené v článku jsou informativní. Materiály tohoto článku nevyžadují nezávislou léčbu. Pouze kvalifikovaný lékař může diagnostikovat a poradit s léčbou na základě individuálních charakteristik konkrétního pacienta.